Toestemmingsverklaring ophalen door derden – Apotheek De Hamershof – Leusden

Apotheek De Hamershof

De Brouwerij 14 3831 ND Leusden Tel:033-4943441 Fax:033-4953151

Toestemmingsverklaring ophalen door derden

Wilt u dat iemand anders uw medicijnen of (medicatie)gegevens kan ophalen bij Apotheek de Hamershof? Dan moet u hier toestemming voor geven!

U kunt hiervoor toestemming geven door het volgende formulier in te vullen:

AVG formulier – Toestemming aan derden

Hoe werkt het?

  1. Bent u 16 jaar of ouder? Dan kunt u gebruik maken van deze toestemmingsverklaring.
  2. Vul de voorzijde van dit formulier volledig in. Wilt u als gezin/woonverband elkaar doorlopende toestemming verlenen, vul dan gezamenlijk de achterzijde van dit formulier in.
  3. Lever het formulier in bij Apotheek de Hamershof.
  4. Degene die u machtigt, moet altijd een geldig legitimatiebewijs meebrengen als hij/zij uw medicijnen of (medicatie)gegevens komt ophalen. Zonder geldig legitimatiebewijs kunnen wij de medicijnen of gegevens niet overhandigen.